? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 八問權(quán)威專家：無癥狀感染者難題怎么解?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2020-3-29? ?青野天潤

河南省新增一例新冠肺炎確診病例：王某某，女，59歲，漯河市圖書館保潔人員，住漯河市源匯區(qū)恒大名都小區(qū)。3月24日晚出現(xiàn)頭痛癥狀，26日下午17:00左右自測體溫38.5℃，19:30左右在其兒子駕車陪同下，到漯河市中心醫(yī)院發(fā)熱門診就診，隨后就地隔離觀察，28日20:20確診為新冠肺炎確診病例。

經(jīng)流調(diào)發(fā)現(xiàn)，王某某于3月21日10:00左右在漯河汽車站乘坐長途客車到平頂山市郟縣汽車東站，在其郟縣同學(xué)張某某（郟縣人民醫(yī)院醫(yī)生）駕車陪同下到鄉(xiāng)下掃墓，在郟縣期間與張某某一同就餐3次。

繼續(xù)流調(diào)發(fā)現(xiàn)，張某某于3月13日晚與劉某某、周某某（二人也為郟縣人民醫(yī)院醫(yī)生）等人在飯店同桌就餐。劉某某曾有武漢出行史，返郟后自行隔離14天期滿。3月25日，郟縣人民醫(yī)院對參與疫情防控的一線醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康體檢，在核酸篩查中發(fā)現(xiàn)張某某、周某某為無癥狀感染者，劉某某核酸檢測為單陽性、無癥狀，3人正在接受集中隔離醫(yī)學(xué)觀察。

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3月28日，寧波市疾病預(yù)防控制中心傳染病防制所陳奕等人在中華流行病學(xué)雜志的預(yù)發(fā)表網(wǎng)絡(luò)版上發(fā)表了一篇論文顯示，確診病例的密切接觸者感染率為6.30%，無癥狀感染者的密切接觸者感染率為4.11%。研究者認(rèn)為：感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

明槍易躲，暗箭難防。相對于確診病例，對于隱藏的無癥狀感染者，如何防范、如何降低感染率，成為當(dāng)前的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。

中國疾控中心主任高福院士對第一財(cái)經(jīng)記者表示，有關(guān)無癥狀感染正在調(diào)研?！按_實(shí)這是一個(gè)問題，我本人認(rèn)為無癥狀感染肯定會(huì)排毒的，大家正在努力工作，把這個(gè)數(shù)據(jù)拿到?！?/span>

第一財(cái)經(jīng)記者也采訪了國家衛(wèi)健委新冠肺炎疫情應(yīng)對處置工作專家組成員、北京地壇醫(yī)院感染中心主任醫(yī)師蔣榮猛，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院副院長、中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心副主任李亮。他們認(rèn)為需要重視但無需過度緊張。

蔣榮猛認(rèn)為，超長潛伏期的無癥狀感染者可能存在漏網(wǎng)，不過數(shù)量極少，進(jìn)一步傳播的幾率非常小。而且一旦發(fā)病，在現(xiàn)有嚴(yán)密的防控篩查體系中能被發(fā)現(xiàn)，不會(huì)引起大規(guī)模暴發(fā)疫情。對公眾而言，如果沒有癥狀，沒有新冠病毒感染者的密切接觸史，除非參與調(diào)查，沒必要去檢測。

李亮則表示，其實(shí)不僅新冠肺炎，結(jié)核病也存在無癥狀感染者。作為公眾的防控措施，他認(rèn)為戴口罩時(shí)間宜長不宜短。對公眾解除口罩，仍需謹(jǐn)慎一些。

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傳染病中都存在無癥狀情況

第一財(cái)經(jīng)：何為無癥狀感染者？無癥狀感染者會(huì)如何發(fā)展？

蔣榮猛：按照第六版《防控方案》的定義，無癥狀感染者是指無臨床癥狀、呼吸道等標(biāo)本新型冠狀病毒病原學(xué)（通常指核酸檢測）或血清特異性IgM抗體檢測陽性者。

上圖提示，一個(gè)人感染了新冠病毒，經(jīng)過14天的潛伏期，可能會(huì)有兩個(gè)結(jié)局，發(fā)病和不發(fā)病。但不管是否發(fā)病，都可能在潛伏期后期查到核酸。但核酸陽性，不一定意味著有傳染性。

通常，發(fā)病后7-10天傳染性最強(qiáng)，而且有咳嗽等癥狀者容易排出病毒，傳染性較強(qiáng)。而無癥狀者不太容易排出病毒，傳染性較弱。

隨著保護(hù)性抗體產(chǎn)生，病毒被清除，便沒有傳染性。特異性抗體產(chǎn)生，是病毒感染的標(biāo)志，和是否有傳染性無關(guān)。

正是由于防控措施關(guān)口前移，通過積極的流行病學(xué)調(diào)查，加上核酸檢測試劑靈敏度的提高，一部分感染者在潛伏期中后期就被檢出核酸。值得注意的是，潛伏期核酸陽性的，是不是真正的無癥狀感染者，需要看是否發(fā)?。ㄓ邪l(fā)熱、咳嗽等癥狀或胸部影像學(xué)檢查有典型的新冠肺炎表現(xiàn)）。如果一直無臨床癥狀、且無肺炎表現(xiàn)的，方是真正的無癥狀感染者。

國家發(fā)布的診療方案，針對的是有癥狀的感染者，根據(jù)癥狀輕重分為“輕型、普通型、重型和危重癥”四個(gè)臨床類型。因無癥狀感染沒有癥狀，也沒有肺炎表現(xiàn)，只是核酸或抗體陽性，不能算“患者”，不屬于臨床病例，故在診療方案中沒有列出。

但無癥狀感染者一方面存在發(fā)展成有癥狀感染者的可能，另一方面，存在一定傳染性的可能，不能不給予管理，故在《防控方案》中專門定義、報(bào)告和管理。

李亮：其實(shí)不僅新冠肺炎，結(jié)核病也存在無癥狀感染者。

但是這個(gè)概念需要厘清：一是感染者。感染者意味著病毒和細(xì)菌到了人體，并生存下來。感染者進(jìn)一步發(fā)展，才能成為病人。所以感染者是沒有癥狀的，因?yàn)樗鼪]有發(fā)病，這個(gè)概念不一樣，無癥狀感染者定義有點(diǎn)模糊。

一般來講，病原體進(jìn)入人體以后，有三個(gè)結(jié)局：一是人體抵抗力非常強(qiáng)，把病原體干掉了，人體沒有任何癥狀。二是病原體毒力比較強(qiáng)，人體抵抗力比較弱的話，病原體在人體內(nèi)大量繁殖，人體就出現(xiàn)了病灶，就變成了病人。三是人體抵抗力和病原體之間動(dòng)態(tài)平衡，病原體可以在人體內(nèi)長期存在，這個(gè)時(shí)候病原體成為一種休眠狀態(tài)，就跟睡著一樣。

所以說病原體進(jìn)入人體以后，從感染者到發(fā)病成為病人，需要過程和時(shí)間。比如結(jié)核病至少得有8個(gè)月時(shí)間，甚至十年、幾十年，才有可能從一個(gè)感染者發(fā)展成為病人。

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感染者不會(huì)有癥狀，這是一個(gè)感染的早期階段。感染者進(jìn)一步發(fā)展，就進(jìn)入了一種病人狀態(tài)，但是病人又分兩種，一種有癥狀的，一種是沒有癥狀的。所以現(xiàn)在所說的“無癥狀感染者”可能指的是“無癥狀的病人”。既有有癥狀的病人，也有無癥狀的病人，不管是在任何傳染病中都存在這種情況。

理論上講“無癥狀的病人”是有傳染性的。咽拭子核酸陽性就意味著這個(gè)病毒已經(jīng)在體內(nèi)，他已經(jīng)成為一個(gè)病人了，核酸陽性就意味著肯定是確診病例，一定要進(jìn)入傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。

從傳染病來講，感染者、無癥狀和有癥狀，都是存在的。現(xiàn)在很多概念可能并不是特別準(zhǔn)確，首先要把概念搞準(zhǔn)確了。

無癥狀感染需社區(qū)檢測、血清流行病學(xué)調(diào)查

第一財(cái)經(jīng)：如何發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者？我們需要大規(guī)模篩查嗎？

蔣榮猛：無癥狀感染者由于沒有臨床癥狀，幾乎不會(huì)因主動(dòng)就診而被發(fā)現(xiàn)，目前主要通過密切接觸者篩查、聚集性疫情調(diào)查和傳染源追蹤調(diào)查等途徑發(fā)現(xiàn)。

從傳染病的規(guī)律看，傳染病流行通常有兩個(gè)“冰山”現(xiàn)象，第一個(gè)冰山現(xiàn)象時(shí)感染后發(fā)病的是少數(shù)人，這也是為何要開展傳染病報(bào)告、流行病學(xué)調(diào)查、密切接觸者追蹤的主要原因所在。第二個(gè)冰山現(xiàn)象是感染后發(fā)病人群中重癥的比例占少數(shù)。

此次新冠病毒疫情，無癥狀感染者（包括隱性感染者）的比例需要開展社區(qū)監(jiān)測、血清流行病學(xué)調(diào)查來確定，不能單純依靠模型預(yù)測。

無癥狀感染者的傳染性也需要進(jìn)一步研究來確認(rèn)。理論上講，無癥狀感染者因?yàn)闆]有癥狀，通過咳嗽，打噴嚏等方式傳給別人的可能性較低，傳染性應(yīng)該低于有癥狀的患者。但是，由于體內(nèi)存在病毒，通過近距離密切接觸，如果沒有采取有效防護(hù)措施，存在傳播可能。

上面《寧波市新型冠狀病毒肺炎密切接觸者感染流行病學(xué)特征分析》一文正好佐證了“共同居住、共同生活”傳播風(fēng)險(xiǎn)較高。

第一財(cái)經(jīng)：根據(jù)防控要求，無癥狀感染者應(yīng)該如何報(bào)告和管理？

蔣榮猛：第六版《防控方案》要求，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似病例、確診病例、無癥狀感染者時(shí)，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。無癥狀感染者應(yīng)集中隔離14天，原則上兩次連續(xù)標(biāo)本核酸檢測陰性者（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）可解除隔離。

疾控機(jī)構(gòu)在接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)立即調(diào)查核實(shí)，于2小時(shí)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)完成報(bào)告信息的三級確認(rèn)審核。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)立即向當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于2小時(shí)內(nèi)將填寫完成的傳染病報(bào)告卡寄出；縣（區(qū)）級疾控機(jī)構(gòu)在接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并做好后續(xù)信息的訂正，同時(shí)，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)完成無癥狀感染者的流行病學(xué)調(diào)查。無癥狀感染者的密切接觸者需要進(jìn)行14天的醫(yī)學(xué)觀察。

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無癥狀感染者如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)訂正為確診病例。

無癥狀感染者的發(fā)病日期為陽性標(biāo)本采集時(shí)間，診斷日期為陽性檢出時(shí)間。無癥狀感染者如果訂正為確診病例，其發(fā)病日期訂正為臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。

公眾并非人人需檢測

第一財(cái)經(jīng)：有無開展無癥狀感染者研究的必要？對于核酸陽性、抗體陽性的人如何對待？

蔣榮猛：很有必要。

通過社區(qū)監(jiān)測和血清流行病學(xué)調(diào)查，可以知道此次疫情中重點(diǎn)人群中無癥狀感染者的比例是多少，有多少是核酸陽性的，多少屬于單純抗體陽性的，核酸陽性的有多少發(fā)展成病人的，無癥狀感染者的密切接觸者有多少發(fā)病的等等。

對公眾來說，如果核酸陽性、無任何癥狀，不需要過度關(guān)注，也不需要特殊治療，配合疾控人員做好隔離和觀察；如果是單純抗體陽性，說明已經(jīng)產(chǎn)生了免疫力，不用擔(dān)心傳染性，也不用擔(dān)心會(huì)發(fā)病。

第一財(cái)經(jīng)：面對無癥狀感染者，公眾該如何防控？公眾需要去做核酸檢測嗎？

蔣榮猛：新冠肺炎是一個(gè)新發(fā)傳染病，除感染康復(fù)者外，民眾都沒有免疫力，在目前沒有疫苗情況下，對個(gè)人而言，加強(qiáng)自身防護(hù)，切斷傳播途徑，可以避免感染。

有人為自己周圍可能存在無癥狀感染者而擔(dān)心被感染，也有人擔(dān)心自己可能是無癥狀感染者有傳給他人的風(fēng)險(xiǎn)。雖然無癥狀感染者因?yàn)闆]有癥狀不去就診，不容易被發(fā)現(xiàn)，但只有在沒有防護(hù)的情況下，和核酸陽性的無癥狀感染者近距離密切接觸才有可能被感染。平時(shí)保持安全社交距離（如1-2米）便可預(yù)防。

當(dāng)前的防控策略，對密接者的早期核酸檢測能夠發(fā)現(xiàn)處在潛伏期中后期的感染者，從積極意義上講，可以爭取時(shí)間盡早控制傳染源，避免疫情擴(kuò)散。

對公眾而言，如果沒有癥狀，沒有新冠病毒感染者的密切接觸史，除非參與調(diào)查，沒必要去檢測。

而傳染病要流行，首先得有傳染源，有病原體。其次，一定得有傳播途徑。傳染途徑很簡單，不要想的很復(fù)雜，就是接觸。如果一個(gè)人接觸不到病原體，是不可能被感染的。

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建議大眾要做好以下三點(diǎn)：

1、勤通風(fēng)：通風(fēng)能將病原體稀釋；

2、戴口罩：戴口罩可以讓病原體進(jìn)不來；

3、勤洗手：可以將病毒給洗掉了。即便手上沾染了病毒也不會(huì)造成傳播，因?yàn)槠つw是一道屏障，只要是完整的皮膚，病毒是進(jìn)不去的，所以這個(gè)不用擔(dān)心。

但是病毒可以通過眼睛、鼻子、口腔這些黏膜傳播。所以，除了我們小時(shí)候耳熟能詳?shù)娘埱氨愫笙词?，請大家一定要再加一個(gè)，便前也得洗手，這個(gè)很重要。不洗手的情況下，千萬不要拿手揉眼睛、摳鼻子、摸臉，這是非常危險(xiǎn)的。不單是冠狀病毒，流感也是通過這種方式來進(jìn)行傳播的。

另外，需要呼吁公眾要提升健康素養(yǎng)，尤其是傳染病素養(yǎng)。建議大家，如果出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、打噴嚏這些癥狀時(shí)，一定要有一個(gè)正確的遮擋方式，比方說用肘部或紙巾去遮擋，千萬不要用手去捂，這一點(diǎn)特別重要。還有一點(diǎn)，就是去醫(yī)院看病一定要戴上口罩，避免自己萬一有病原體感染傳給周圍的人。

傳染病疫情防治關(guān)鍵就兩個(gè)字，一個(gè)是防，一個(gè)是治，重在預(yù)防。

防控傳染病，不單單是專業(yè)醫(yī)生、疾控人員和政府的事，也是每一個(gè)公民的事情。如果大家都有這樣的防控意識，有這樣的一個(gè)做法的話，傳染病是流行不起來的。

李亮：在預(yù)防上，我覺得戴口罩、減少外出，都是非常重要的。新冠病毒的傳播方式主要是呼吸道，也存在接觸傳播，雖然沒有癥狀，但是因?yàn)檠适米雍怂彡栃?，就可能通過消化道等其他方式傳播，所以對無癥狀病人不能夠不管或者是不重視。

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不會(huì)引起大規(guī)模暴發(fā)疫情

第一財(cái)經(jīng)：無癥狀感染者如何治療？

李亮：如果我們認(rèn)為無癥狀病人未來發(fā)病的可能性比較大的話，必須要有干預(yù)性治療。

大家對無癥狀的病人也不用特別緊張。有沒有癥狀取決于好多因素，與病變輕和重有關(guān)，也與病情可能處于早期有關(guān)，也可能到隨著病情的發(fā)展，從無癥狀開始有癥狀。

對于無癥狀的病人，我認(rèn)為一定要嚴(yán)格觀察，否則有危險(xiǎn)。如果它是早期無癥狀，后期可能出現(xiàn)癥狀，出現(xiàn)癥狀意味著傳播能力加強(qiáng)。

第一財(cái)經(jīng)：核酸陽性的無癥狀病人是否具有傳染性？

李亮：一旦核酸陽性，就具有傳染性。

但是如果感染者處于早期，如果我們的診斷工具不行的話，是發(fā)現(xiàn)不了這種感染的。首先是沒有癥狀，拍胸片、做CT，都沒有任何的影像表現(xiàn)。其次，如果沒有很好的檢測工具的話，這些病人是發(fā)現(xiàn)不了的。

我認(rèn)為，不管是有癥狀的病人，還是無癥狀的病人，感染性是存在的，只不過是多和少、高和低的問題。

所以對病人來講，帶口罩非常重要，減少外出和外部傳播。同樣對于老百姓來講，戴口罩同樣很重要，因?yàn)槲也恢乐車?、病人、有無癥狀的病人情況都不清楚。所以這種情況下，戴口罩是一個(gè)最保險(xiǎn)的方法，這種代價(jià)相對比較低一些，而且效果確實(shí)不錯(cuò)，所以我個(gè)人覺得戴口罩是時(shí)間宜長不宜短。而且現(xiàn)在境外輸入病例還是相對比較多的，對公眾解除口罩，仍需謹(jǐn)慎一些。

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第一財(cái)經(jīng)：無癥狀感染者是否會(huì)帶來第二波疫情？

蔣榮猛：因?yàn)榻?jīng)過這段時(shí)間全國的防控，很多感染后發(fā)病的被確診、密接人群以及關(guān)聯(lián)人員都進(jìn)行了隔離處置，這種方式是處理無癥狀感染者的最好方式，只不過對于超長潛伏期的無癥狀感染者，可能存在漏網(wǎng)，不過這個(gè)數(shù)量極少，進(jìn)一步傳播的幾率非常小。而且一旦發(fā)病，在現(xiàn)有嚴(yán)密的防控篩查體系中能被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行密接人群的隔離處置和管理，不會(huì)引起大規(guī)模暴發(fā)疫情。

李亮：無癥狀的病人肯定具有傳染性，但傳染性就小得多了。所以我個(gè)人我覺得要重視，但是不要過度緊張。有癥狀、無癥狀的病人，傳播力還是不一樣的。